اپلیکاتور Sigma-60

اپلیکاتور Sigma-60 همراه میز درمان سیستم BSD-2000 مورد استفاده در درمان هایپرترمیای ناحیه ای

نمای شماتیک سیستم آکوا ترم

سیستم آکوا ترم برای هایپرترمیای تمام بدن، بیمار داخل محفظه‌ی اشباع از رطوبت با تیوب های حاوی آب در حال گردش 60 درجه سانتی‌گراد قرار می‌گیرد.

نمای شماتیک سیستم ایزوترم 2000

سیستم ایزوترم 2000 برای هایپرترمیای تمام بدن، بیمار از بالا و پایین تحت تابش Near IR قرار می‌گیرد.

مقدمه

ایده استفاده از گرما برای درمان سرطان برای مدت طولانی مد نظر بوده است، اما تلاش های سالیان اخیر منجر به عملیاتی شدن این ایده شده است. علت اصلی این تاخیر، رسیدن به توانایی ایجاد افزایش دمای مناسب در مکان مناسب است به طوری که باعث آسیب به سلول ها و بافت سالم بدن نشود. امروزه با دستگاه ها و روش های جدید این امر تا حدودی قابل دستیابی شده است.

به طور معمول هایپرترمیا به همراه سایر روش‌های درمان سرطان مانند شیمی‌درمانی و پرتودرمانی بکار گرفته می‌شود. به نظر می‌رسد که هایپرترمیا باعث حساس شدن بیشتر سلول‌های سرطانی به پرتو و داروهای شیمی درمانی می‌شود. مطالعات بالینی بسیاری بر روی ترکیب هایپرترمیا و پرتودرمانی و یا شیمی درمانی بر انواع مختلف سرطان ها مانند سارکوما، ملانوما، سرطان سر و گردن، رکتوم، کبد، سرویکس، مزوتلیوم، پستان، مثانه، ریه، مغز و غیره صورت گرفته است. بسیاری از این مطالعات نشان از اثر هایپرترمیا در کاهش اندازه تومور به عنوان درمان همراه دارند.

اینکه چگونه دمای یک ناحیه خاص از بدن را به بالای دمای سیستمی برسانیم یک چالش تکنیکی و در حال بررسی است. به طور کلی جریان خون مانع افزایش دما می‌شود و سرعت جریان خون در بافت تومور در حدود 100 گرم بر دقیقه است. بنابراین برای رسیدن به دمای بالاتر از 42 درجه در برخی نواحی توموری بایستی حداقل دانسیته توان 20-40 W/kg در ناحیه هدف بکار گرفته شود.

در حال حاضر مقدار توزیع دمای بهینه برای کاربردهای بالینی هایپرترمیا ناشناخته است. توزیع دمای بدست‌آمده در روش‌های مختلف هایپرترمیا دارای همگونی (هموژنیسیته) کم و مقدار کلی گرما تولید شده نیز محدود است. این امر به علت ویژگی‌های فیزیولوژیکی و فیزیکی مرزهای الکتریکی بافت (Electrical tissue binderies)، متفاوت بودن سرعت و نظم جریان خون در نواحی مختلف و عوامل دیگر است (حداقل دما برای درمان های هایپرترمیا به طور معمول در حدود 39/5-40/5 درجه سانتی گراد است). با پیشرفت های بدست‌آمده در ابزار ها و روش‌های هایپرترمیا، امروزه در حدود پنجاه درصد از تومورهای عمقی را می‌توان تا دمای 42 درجه در نقاط خاص گرم کرد. اما با این وجود، رسیدن به دمای مشخص در تومورهای مختلف که دارای کاربردهای بالینی باشد هنوز نامشخص است. بنابراین نیاز به ایحاد دمای بالا و همگن در تومور تا جایی که امکان دارد کماکان وجود دارد.

روش های هایپرترمیا

از هایپرترمیا به دو شکل کلی برای درمان سرطان استفاده می‌شود. در روش اول از ایجاد دمای بسیار بالا برای از بین بردن قسمت کوچکی از سلول‌ها و یا بافتی مانند تومور استفاده می‌شود. این نوع هایپرترمیا به طور معمول هایپرترمیای موضعی (local hyperthermia) نامیده می‌شود. در روش دوم دمای قسمتی از بدن و یا حتی کل بدن چند درجه بیشتر از دمای طبیعی بدن بالا برده می‌شود، این نوع تیمار باعث بهبود عملکرد سایر درمان‌های سرطان مانند رادیودرمانی و شیمی درمانی می‌شود. این شکل هایپرترمیا، هایپرترمیای منطقه‌ای (Regional hyperthermia) و یا هایپرترمیای کل بدن (Whole-body hyperthermia) نامیده می‌شود. هر دو روش کلی معمولا به عنوان درمان همراه بکار گرفته می‌شوند. البته در بعضی از مد های هایپرترمیا مانند تخریب رادیوفرکانس، ممکن است به عنوان درمان اصلی نیز بکار گرفته شود.

هایپرترمیای موضعی

در هایپرترمیای موضعی (و یا تخریب گرمایی) از حرارت برای از بین بردن نواحی کوچک، مثل تومور استفاده می‌شود. به طور معمول حرارت بسیار بالای بکار گرفته شده باعث تخریب پروتیین‌های سلول‌های سرطانی و تخریب عروق مجاور آنها می‌شود. برای ایجاد چنین حرارتی معمولا از امواج رادیوفرکانس، میکروموج، اولتراسوند و سایر انواع انرژی استفاده می‌شود و بسته به موج استفاده شده روش مورد استفاده نام‌گذاری می‌شود. به عنوان مثال زمانی که از اولترا سوند استفاده می شود تکنیک به نام (high intensity focused ultrasound (HIFU نام گذاری می‌شود که در مقایسه با روش‌هایی که از اپلیکاتورهای (آنتن مبدل و یا هر وسیله دیگری که برای تولید انرژی الکترومغناطیس و یا اولتراسوند، میدان الکتریکی، دیامتری و یا لیزر بکار برود اپلیکاتور نامیده می شود) الکترومغناطیس استفاده می‌شود اهمیت کمتری دارند. هر کدام از این امواج به نحوی موجب گرم کردن ناحیه ای که تحت تابش قرار می گیرد، می‌شوند. تابش های الکترومغناطیسی میکروموج، رادیو موج و مادون قرمز، با به جنبش درآوردن پیوندهای موجود در آب و دیگر مولکول‌های قطبیده در بافت، گرما ایجاد می‌کنند. امواج میکرو موج عمق نفوذ بسیار کمی دارند. مادون قرمز نزدیک و رادیوموج بسته به فرکانس، دارای عمق نفوذ و جذب بیشتری هستند. البته لازم به ذکر است که میزان جذب انرژی در بافت‌های مختلف با هم مـتـفـاوت اسـت. مقدار زیادی از تأثیر این امـواج بـه قـدرت نفوذ این امواج به داخل بدن بـسـتـگـی دارد کـه در فـرکـانـس هـای مـخـتـلـف، مـتـفــاوت اســت.

انرژی مکانیکی حاصل از امواج فراصوت از طریق اثر اصطکاک و مالش معمولا به انرژی حرارتی تبدیل می‌شود. انرژی صوتی عمق نفود بالایی دارد اما فشار مکانیکی مورد استفاده معمولا باعث آسیب شدید سلول ها و بافت های سالم می شود. کـمـیــت آهـنــگ جــذب انــرژی (specific absorption rate, SAR)، کـمیتـی اسـت کـه بیـانگـر میـزان جـذب انـرژی امواج در بدن است و مستقیما می‌تواند شدت تأثیرگذاری گرمایی آنها را نشان دهد . به بیان دیگر هر چه SAR بیشتر باشد، میزان تأثیر گرمایی امواج الکترومغناطیس بیشتر خواهد بود . واحد SAR وات بر کیلوگرم است.

تومورهای سطحی به راحتی با اپلیکایتورهایی که میکروموج یا رادیوموج نشر می‌کنند، قابل گرم کردن هستند. نحوه بکارگیری چنین سیستم هایی در شکل 1 نشان داده شده است. به منظور اطمینان از جفت شدن الکترومغناطیسی اپلیکاتور به بافت از یک محفظه آب استفاده می‌شود. دمای تومور به طور معمول از طریق خروجی توان ژنراتور و یا مکان دهی اپلیکاتور کنترل می‌شود. توزیع SAR نهایی تنها در چند سانتی متر اول یکنواخت است و در نواحی از بدن با سطح غیر یکنواخت مثل سر و گردن و یا زیر بغل هموژنیسیته حاصل کمتر نیز می‌شود.

شکل 1: نمایی شماتیک از بکارگیری هایپرترمیای موضعی، مکان اپلیکاتور و توان خروجی را می‌توان به عنوان متغیر، برای بدست آوردن شرایط مناسب بکار گرفت. کنترل دما از طریق یک ترمیستور که در بافت قرار داده شده است انجام می‌شود.

هایپرترمیای درون بافتی (Interstitial hyperthermia)

در این روش که در واقع یک نوع هایپرترمیای موضعی محسوب می‌شود، اپلیکاتور در داخل بافت تومور قرار داده می‌شود و به طور معمول همرا با براکی تراپی (روش درمان رادیوتراپی که در آن دانه های کوچک حاوی رادیونوکلویید در ناحیه توموری قرار می شود) بکار گرفته می‌شود. این تکنیک برای تومورهای با قطر کمتر از 5 سانتی متر معمولا کاربرد دارد اما برای هر تومور قابل دسترسی (مثل تومورهای سر، گردن و پروستات) امکان انجام دارد. از آنتن های میکروموج (Microwave hyperthermia)، الکترودهای رادیو‌فرکانس (Radio frequency ablation)، مبدل‌های التراسوند (HIFU) و حتی فیبرهای لیزری (Photo thermal therapy) به عنوان آنتن و یا همان منبع گرما می‌توان استفاده کرد. بنا‌بر دلایل فیزیکی، شیب گرادیان توان در اطراف آنتن بسیار بالا است، بنابراین تغییرات گرمایی گسترده ای وجود دارد. به همین دلیل نیاز به قراردهی آنتن‌ها‌ی متعدد در فواصل 1 تا 1/5 سانتی‌متری از یکدیگر در بافت تومور وجود دارد، که هم بسیار تهاجمی است و نیز ممکن است به علت حساسیت آنتن های میکروموج به تداخل موجی با مشکل مواجه شود، بنابراین نیازمند دقت بالاست. متاسفانه حتی با بکار‌‌گیری تعداد زیاد اپلیکاتور باز هم رسیدن به توزیع دمای همگون در تمام بافت تومور تقریبا غیر قابل دسترس است.

هایپرترمیای داخل حفره‌ای (Endocavitary hyperthermia)

در این روش از حفره‌ها و یا مدخل‌های طبیعی بدن مثل پیشابراه (درمان پروستات)، رکتوم، واژن، سرویکس و مری استفاده می‌شود. این روش دارای همان اصول فیزیکی روش درون بافتی است ولی از الکترودهایی با اندازه سانتی متر استفاده می‌کند(که منجر به عمق نفوذ بیشتر نیز می‌شود).

هایپرترمیای ناحیه ای و یا هایپرترمیای قسمتی از بدن

تومورهای عمقی به عنوان مثال در لگن و یا در حفره شکمی را می‌توان توسط آرایه‌ای از آنتن‌ها گرم کرد. اپلیکاتور سیگما 60 (شکل3) که از چهار جفت آنتن تشکیل شده است و به بیمار حلقه می زند چنین سیستمی است. توزیع دما و دانسیته توان این سیستم بسته به تیمار‌های مختلف قابل تغییر است. البته محدودیت هایی در توزیع SAR تولیدی وجود دارد. محاسبات مدل سازی نشان داده است که با افزایش تعداد جفت آنتن‌ها توزیع توان، قابل کنترل تر است.

شکل 3: اپلیکاتور Sigma-60 همراه میز درمان سیستم BSD-2000 مورد استفاده در درمان هایپرترمیای ناحیه ای

فرکانس نیز به عنوان متغییر دیگر برای کنترل SAR توزیع شده قابل بکارگیری است (100-150 مگاهرتز). نسل های پیشرفته تر توانایی اتصال به دستگاه های MRI و بررسی همزمان ام آر توموگرافی را دارند (شکل 4). هایپرترمیای موضعی بسته به ناحیه تحت تیمارمی‌تواند موجب تهوع، اسهال، استفراغ و در موارد شدید که به ندرت پیش می‌آید به آسیب عروق، کلیه، قلب و سایر ارگان‌ها شود.

شکل 4: سیستم هیبریدی ام.آر. توموگرافی (MRT)

هایپرترمیای تمام بدن

در سرطان‌های همراه با متاستاز، می‌توان از دمای ثابت 42 درجه برای 1 ساعت استفاده کرد. عوارض ایجاد شده از این تیمار قابل قبول است، ولی چنین تیماری بایستی تحت درمان مسکن، آرام ‌بخش و یا حتی بیهوشی عمومی باشد. روش‌های مانند استفاده از تب‌زا‌ها (Pyrogen) و گرما دهی مستقیم (Contact heating) به خاطر ایجاد اثرات سمی و محدودیت های عملکردی کنار گذاشته شده اند و امروزه تنها از سیستم‌های تابشی (شکل 5 و 6) به همراه دوره های تیمار تابش 60 و 90 دقیقه ای در بالین استفاده می‌شود. سیستم آکوا ترم (Aquatherm) (شکل 5) یک محفظه اشباع از رطوبت همراه با تیوب های حاوی آب گرم در حال گردش (50-60 درجه سانتی گراد) است که بیمار در محفظه داخلی آن قرار می گیرد. در این سیستم موج IR با طول موج بالا تابیده می‌شود که همراه با القا افزایش سرعت جریان خون زیر پوستی است که منجر به انتقال حرارت به گردش خون سیستمی و کل بدن می‌شود.

شکل 5: نمای شماتیک سیستم آکوا ترم برای هایپرترمیای تمام بدن، بیمار داخل محفظه‌ی اشباع از رطوبت با تیوب های حاوی آب در حال گردش 60 درجه سانتی‌گراد قرار می‌گیرد.

شکل 6 سیستم ایزوترم 2000 (Isotherm 2000) که از تابنده های نور مادون قرمز نزدیک (NIR, Near Infera Red) استفاده می‌کند را نشان می‌دهد. این نوع تابش عمق نفوذ بیشتری دارد، اما مانند سیستم های دیگر باعث افزایش دمای سطح بدن و در بعضی موارد ایجاد زخم های سوختگی می شود. بنابراین بایستی با استفاده از کنترل همزمان دمای پوست و توان خروجی دستگاه از ایمنی روش مطمئن بود.

شکل 6: نمای شماتیک سیستم ایزوترم 2000 برای هایپرترمیای تمام بدن، بیمار از بالا و پایین تحت تابش Near IR قرار می‌گیرد.

هر دوی این سیستم ها توان ایجاد دمای 41/5 تا 42 درجه کل بدن با عوارض جانبی قابل قبول را دارند. سمیت سیستمی از جمله اختلال قلبی، اختلال در سیستم انعقاد خونی و افزایش نفوذ آندوتلیوم مویرگی را می‌توان از جمله عوارض این دو سیستم نام برد.

مکانیسم هیپرترمیا در از بین بردن تومور و محدودیت های روش های فعلی هایپرترمیا

بررسی های بالینی جدید دید نوینی نسبت به مکانیسم هایپرترمیا در درمان سرطان را ایجاد کرده است. به نظر می‌ رسد که حساسیت توموری بیشتر به علت عواملی مانند pH، و فشار اکسیژن باشد. یکی از فرضیه های مطرح در موثر بودن درمان هایپرترمیا این است که نواحی هیپوکسیک (کم اکسیژن) عمقی تومور که معمولا مقاوم به دارو هستند، در این درمان بیشتر از بین می‌روند، زیرا این نواحی فاقد گردش خون مناسب هستند که بتوانند گرما را دور کنند. البته این فرض تحت سوال است زیرا هیپوکسی مزمن به مقاومت تومور نیز منجر می شود، و توزیع واقعی دما در سطح سلول‌های بافتی به ‌علت عدم وجود عروق منظم در این نواحی نامشخص است.

در مقابل این نظریه، مطالعاتی هستند که نشان می‌دهند نواحی از تومور‌ها که دارای خون‌رسانی بهتر هستند، نه تنها دارای ورود بیشتری از دارو‌های کشنده به داخل سلول‌های توموری هستند بلکه بیشتر در معرض اکسیژنه شدن مزمن (افزایش فشار اکسیژن در بافت توموری) هستند. به نظر می‌رسد که در دماهای بالای 40 درجه این پروسه بهتر در سلول‌های توموری اتفاق می‌افتد و در نتیجه شاهد بهبود عملکرد شیمی درمانی با بکارگیری همزمان هایپرترمیا هستیم.

در هایپرترمیای تمام بدن، دمای سیستمی برای یک ساعت در oC 42 باقی می‌ماند. علاوه بر اینکه این روش با عوارض سیستمی و موضعی همراه است و میزان کارایی آن نیز کاملا مشخص نیست، بایستی توجه داشت که تمامی سلول‌های سالم نیز تیمار مشابه را دارند و ممکن است مقدار بیشتری از دارو‌های کشنده شیمی درمانی را دریافت کنند که منجر به ناکارامدی درمان شود.

هایپرترمیای منطقه‌ای و ناحیه‌ای دارای عملکرد بهتری نسبت به هایپرترمیای تمام بدن می‌باشد و دارای عوارض جانبی قابل قبولتری نیز می‌باشد. در بعضی از اندیکاسیون‌ها مانند سرطان‌های سر و گردن استفاده از یک برنامه رادیوتراپی به همراه هایپرترمیای منطقه‌ای و ناحیه‌ای دارای اثربخشی بالا می‌باشد. مطالعات چند گانه نیز نشان داده‌اند که این نوع از درمان‌ها تنها برای تومورها و زخم‌های کوچک کاربرد دارد.

به هر صورت عدم توزیع حرارت در تمامی سلول‌های توموری و نیز تیمار حرارتی گریزناپذیر سلول‌های سالم چالشی است که انواع روش‌های هایپرترمیا منطقه‌ای و ناحیه‌ای با آن مواجه است. علاوه بر این موارد، نیاز به کنترل دقیق حرارت و شرایط فیزیولوژیک بیمار در درمان‌های هایپرترمیا مانع بزرگی برای گسترش بیشتر این روش‌ها است.

با معرفی نانوساختارها در سالهای اخیر و توانایی آنها در تولید حرارت متمرکز در ناحیه خاص هایپرترمیای ناحیه‌ای (Local) و نیز توانایی آنها در تجمع به صورت اختصاصی در سلول‌های سرطانی، به نظر می‌رسد این مشکلات قابل حل باشند. از جمله روش‌های پیشرو در نانوفناوری برای هایپرترمیا می‌توان به فتوترمال تراپی (نورگرما درمانی) با نانوساختارهای طلا و هایپرترمیای مغناطیسی با نانوساختارهای مغناطیسی اشاره کرد، که در مقالات بعدی به این مباحث پرداخته می‌شود.

نتیجه گیری

هایپرترمیا هم‌اینک مزایای قابل قبولی برای درمان بیماران سرطانی فراهم آورده است، فهم بهتر از آرایش اپلیکاتورها در پروسه‌های درمانی، طراحی اپلیکاتورهای بهتر و تکنولوژی های جدیدتر برای درمان تومور‌های عمقی‌تر ضروری به نظر می‌رسد. بینش صحیح نسبت به مکانیسم‌های مولوکولی نیز می‌تواند منجر به طراحی درمان‌های مرتبط با هایپرترمیا مانند ژن‌رسانی با نانومواد حساس به دما و یا دارورسانی با نانومواد حساس به دما و ترکیب روش‌های مختلف درمان شود.

مسلما با ورود نانوفناوری و غلبه بر محدودیت‌های فعلی این روش از جمله عدم تمرکز دما در نواحی خاص، عدم کنترل صحیح دما، عدم دسترسی به تومور‌های عمقی و عوارض جانبی ناشی از گرم شدن سلول‌ها و بافت‌های سالم، این نوع از درمان سرطان سهم بسیار بیشتری در آینده روش‌های درمان سرطان دارد.

این بخش به زودی تکمیل می گردد

سیستم های تصفیه آب شامل : اسمز معکوس RO ، نانوفیلتراسیون NF ، اولترافیلتراسیون UF ، الکترودیونیزاسیون EDI

سیستم های تصفیه و ضدعفونی آب شامل : ضدعفونی آب با ازن ، ضدعفونی آب با UV ، ضدعفونی آب با کلر

تصفیه آب صنایع داروسازی (شامل: آب خالص PW آب قابل تزریق WFI ، بخار خالص PS ، سیستم ذخیره سازی و توزیع loop و مستندسازی Documentation)

تجهیزات واتصالات تصفیه آب شامل: انواع فیلتر های تصفیه آب و پساب ( فیلتر های دیسکی ، فیلتر های کارتریجی ، فیلتر های پکیج های تصفیه پساب..... و تجهیزات واتصالات استنلس استیل ( لوله واتصالات 316L ، تانک استیل ، شیر های دیافراگمی استیل Burkert و Gemu ، اسپری بال ، تی سی و کلمپ استیل ).

ابزار دقیق تصفیه آب نیز شامل: PH متر آنلاین ، ORP متر آنلاین ، کلریمتر آنلاین ، TDS متر آنلاین ، EC متر آنلاین (هدایت سنج آنلاین) ، DO متر آنلاین ، BOD متر آنلاین ، COD متر آنلاین ، SDI متر و کیت های تصفیه آب و پساب می باشد.